โรคกลากที่ผิวหนัง

เกิดจากเชื้อราพวก dermatophyte ซึ่งประกอบด้วย 3 genus ใหญ่ได้แก่ Trichophyton, Microsporum และ Epidermophyton เชื้อเหล่านี้สามารถย่อย keratin ได้ จึงอาศัยอยู่ตาม dead keratin ของผิวหนังในชั้น stratum cormeum, ขน, ผมและเล็บ ผื่นที่เกิดขึ้นเป็นการตอบสนองของคนไข้ต่อ metabolic products ของเชื้อที่ซึมผ่าน epidermis ความรุนแรงของผื่นจึงขึ้นกับภูมิต้านทานของคนไข้และชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุ
แบ่งเชื้อ dermatophyte ตามแหล่งที่มาของเชื้อได้เป็น 3 แบบ
ก. เชื้อที่มาจากดิน (geophillic strain ) เช่น M. gypseum เป็นต้น
ข. เชื้อที่มาจากสัตว์ (zoophillic strain) เช่น M. canis, T.verrucosum เป็นต้น

ค. เชื้อที่อยู่เฉพาะในคน (anthropophillic strain) เช่น T. rubrum, T tonsurans, M.audouinii เป็นต้น
โดยทั่วไปเชื้อที่มาจากดินและสัตว์จะทำให้เกิด host response มากกว่า เชื้อที่มาจากคน
เนื่องจากเชื้อ dermatophyte ตัวเดียวกันทำให้เกิดผื่นได้หลายแบบ ลักษณะของผื่นขึ้นกับบริเวณ
ที่เกิดโรค (anatomic site) จึงแบ่งลักษณะผื่นออกได้เป็น
1. Tinea capitis (โรคกลากที่หนังศรีษะ)
พบบ่อยในเด็กช่วงก่อนวัยรุ่น ทั้งนี้เชื่อว่าเมื่อเข้าสู่วัยรุ่นจะมี sebum secretion สูงขึ้นและใน sebum มี free fatty acid ซึ่งมี fungistatic property ผื่นจะติดต่อกันได้โดยใช้สิ่งของเช่น หวี, หมวก ฯ ร่วมกัน
โรคจะเกิดที่บริเวณหนังศรีษะก่อนแล้วจึงเข้าไปในเส้นผม ลักษณะผื่นที่เกิดขึ้นมีได้ 2 แบบใหญ่
1.1. Non inflammatory type
a. Gray patch ringworm คนไข้มาด้วยผื่นมีขุย (scale), ผมร่วง, เส้นผมหัก มี spore ของเชื้อราอยู่รอบ ๆ เส้นผม (ectothrix ) ทำให้เห็นเส้นผมเป็นสีเทา ๆ
b. Black dot ringworm ผื่นผมร่วง ขุยบาง ๆ, ผมบางเส้นหักกุดติดกับหนังศรีษะเห็นเป็นจุดดำ ๆ เกิดเนื่องจากมีสปอร์ ของเชื้อราจำนวนมากในเส้นผม (endothrix) ทำให้เส้นผมเปราะหักง่าย
ในบางรายอาจมาด้วยผื่นเป็นขุยบาง ๆ โดยไม่มีผมหักร่วงคล้ายเป็นโรครังแค (Seborrheic dermatitis-like) ได้ แต่พบน้อย
1.2. Inflammatory type
พบในรายที่มี strong CMI response ต่อเชื้อรา คนไข้อาจมาด้วย folliculitis-like lesion แต่
ในรายที่เป็นรุนแรงจะมีผื่นอักเสบเป็นก้อนบวมแดง, มีหนองและผมหลุดร่วง ถ้าไม่รีบรักษาจะมี scarring alopecia ตามมา (Kerion type)
อาการที่สำคัญนอกจากผื่นที่ศรีษะแล้ว คือ ต่อมน้ำเหลืองโต พบบ่อยที่บริเวณ occipital และ cervicla lymph node และเป็น clue ที่สำคัญช่วยในการวินิจฉัยโรคแม้ในระยะที่มีแต่ scale โดยไม่มีผมร่วง ส่วนอาการคันอาจพบหรือไม่ก็ได้
การวินิจฉัย: จากลักษณะทาง clinic และการเอาเส้นผมมาตรวจด้วย KOH ส่องด้วย Wood’s lamp: ในectothirx infection ที่เกิดจากเชื้อ Microsporum บางชนิดจะเรืองแสงให้สี bright green
การวินิจฉัยแยกโรค:
ในnon inflmmatory tpe ต้องแยกจาก
1. Alopecia areata ผมจะร่วงเป้นหย่อมๆ, ไม่มีขุย
2. Trichotillomania ไม่มีขุยที่ศรีษะ ลักษณะผื่นเป็น bizarred shape ผมขึ้นยาวสั้นไม่เท่ากัน
3. Seborrheic dermatitis มักเป็นผู้ใหญ่ ผมไม่ร่วง
ใน inflmmatory type ต้องแยกจาก bacteria folliculitis, impetigo
การรักษา: topical treatment ใช้ไม่ได้ผล
griseofulvin เป็น drug of choice ให้ขนาด 15-20 mg/kg/d ในรายที่ไม่ได้ผลอาจต้องเพิ่มขนาดเป็นถึง 30 mg/kg/d ต้องให้นาน 6-8 สัปดาห์ นอกจากนี้ควรให้แชมพูที่ช่วยฆ่าสปอร์ของเชื้อควบคู่ไปด้วย เช่น 2.5% selenium sulfide (Selsun) shampoo เป็นต้น
ใน kerion type การใช้ griseofulvin ก็ได้ผลดี แต่จะต้องรีบให้ systemic corticosteriod ควบคู่ไปตั้งแต่ต้นเพื่อลดการอักเสบ ป้องกันไม่ให้เกิด sarring alopecia โดยให้ prednisolone ขนาด 1-2 mg/kg/d ในระยะ 2 สัปดาห์แรก นอกจากนี้ในรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนควรให้ antibiotic ร่วมด้วย

2. Tinea corporis (โรคกลากบริเวณ non hairy area)
ลักษณะผื่นมีได้หลายแบบแต่ที่พบบ่อยที่สุดคือวงแดงขอบเขตชัดเจนมีตุ่มน้ำใสเล็กๆและ scale ที่บริเวณขอบของผื่น ตรงกลางมี central clearing (annular lesion) หรือตรงกลางหายกลายเนสีคล้ำ (iris lesion) มีอาการคันมาก ถ้าไม่รักษาผื่นจะลามออกไปเรื่อยๆ
ในบางรายอาจมาด้วยผื่นนูนแดงหนามีขุยขาวๆ และตุ่มน้ำใสเล็กๆ ขอบเขตชัดเจนโดยไม่มี central clearing (psoriasiform lesion) ก็ได้
บางรายนอกจากผื่นอักเสบที่ผิวหนังแล้ว ยังพบมีการอักเสบลึกลงไปในรูขุมขน เกิดเป็น granuloma ขึ้นรอบๆรูขุมขน พบบ่อยบริเวณหน้าแข้งโดยเฉพาะผู้หญิง ที่ชอบโกนขนหน้าแข้งเรียก Majocchi’s granuloma เกิดเนื่องจากมี infected hair แทงทะลุผ่าน follicle ทำให้มี granulomtous reaction เกิดขึ้น ลักษณะเป็นผื่นแดง มีตุ่มหนองหรือตุ่มนูนแดงคันๆเจ็บๆที่รอบรูขุมขน
นอกจากนี้คนไข้ที่มีผื่นโรคกลากบางรายที่ไปทาหรือรับประทานยาพวก corticosteroid เอง คนไข้มักให้ประวัติว่าอาการคันลดลงแต่ผื่นลามมากขึ้น ลักษณะผื่นจะเปลี่ยนไปทำให้วินิจฉัยได้ยากเรียก Tinea incognito โดยคนไข้จะมาด้วยผื่นแดง, ไม่มี scale, มักมี perifollicular papules, pustules หรือ nodules แต่ถ้าตรวจหาเชื้อด้วย KOH จะพบเชื้อได้ง่าย
การวินิจฉัยแยกโรค: psoriasis, eczema, erythema annulare centrifugum, pityriasis rosea เป็นต้น
การรักษา:
1. topical treatment ใช้ในรายที่ผื่นเป็นบริเวณไม่กว้างมากนัก ได้แก่ topical imidazole, tolnaflate, Whitfield ointment ทาวันละ 2 ครั้ง เช้า, เย็น นาน 4-6 สัปดาห์
2. systemic treatment ใช้ในรายที่ผื่นเป็นบริเวณกว้างและพวกที่เป็น granulomatous type ได้แก่ Griseofulvin 500 mg/d าน 4-6 สัปดาห์
ในรายที่แพ้ griseofulvin ให้ Itraconazole 100 mg/d นาน 2 สัปดาห์ หรือ Terbinafine 250 mg/d นาน 2 สัปดาห์

3.Tinea cruris (โรคกลากที่บริเวณ genital, pubic, perineal, perianal area)
ลักษณะผื่นจะเหมือนใน tinea corporis
พบบ่อยในผู้ชาย โดยเฉพาะบริเวณขาหนีบและต้นขา, มักไม่เป้นที่บริเวณอัณฑะ
การวินิจฉัยโรค: candida intertrigo, psoriasis, seborrheic dermatitis เป็นต้น
การรักษา:
ใช้ยาในกลุ่ม Imidazole cream ทาวันละ 2 ตรั้ง
ในรายที่เป็นบริเวณกว้าง ให้รับประทาน griseofulvin 500 mg/d
ต้องให้ยานาน 4-6 สัปดาห์

4.Tinea pedis (โรคกลากที่เท้า)
เป็นโรคกลากชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด มักพบในผู้ชายที่ต้องใส่รองเท้าอบชื้นหรือทำงานที่เท้าต้องโดนน้ำบ่อยๆ
ลักษณะผื่นมี 3 แบบ คือ
1. tertriginous type พบบ่อยที่สุด มักเกิดที่บริเวณซอกระหว่างนิ้วก้อยและนิ้วนางของเท้า ผื่นมีลักษณะเป็นขุย, ผิวหนังเปื่อยยุ่ยเป็นฝ้าขาวม อาจแตกเป็นร่องตื้นๆ (scalng, maceration, fissuring) มักมีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย
2. chronic hyperkeratotic type มักเป็นที่เท้า 2 ข้าง มาด้วยผื่นลอกเป็นขุยแห้งๆ ไม่มีอาการ ถ้าเป็นมากขุยจะหนาและลามไปที่หลังเท้าได้ เป็นชนิดที่เรื้อรังและดื้อต่อการรักษามากที่สุด
3. acute vesicular type มักเริ่มเป็นที่อุ้งเท้าก่อน โดยผื่นจะเริ่มเป็นตุ่มน้ำใสหลายๆตุ่มบนฐานผิวหนังอักเสบแดง, มีอาการคันมาก ต่อมาตุ่มน้ำจะแตกออกกลายเป็นขุยบางๆ, มีตุ่มน้ำใหม่เกิดขึ้นบริเวณขอบอีก ทำให้ผื่นลามออกไปเป็นวงแดง ผื่นกลากที่เท้าชนิดนี้คนใข้มักมีภูมิต้านนทานต่อเชื้อสูง
บางครั้งปฏิกิริยา Antigen-Antibody นี้รุนแรงมากกระตุ้นให้เกิดผื่นแพ้ที่บริเวณอื่นของร่างกายได้ที่พบบ่อยที่สุดคือตุ่มน้ำใสเล็กๆ (ที่ไม่พบเชื้อรา) บริเวณฝ่ามือทั้ง 2 ข้าง มีอาการคันมาก ปฏิรฃกิริยานี้เรียก Dermatophytid (Id’s eruption) ถ้ารักษาเชื้อราที่เท้าหายผื่นที่มือจะหายไปด้วย
การวินิจฉัยแยกโรค: cintact dermatitis, soft corn, erythrasma, candida intertrigo
การรักษา:
Topical treatment ได้ผลดี ยกเว้นใน chronic hyperkeratotic type
Systemic treatment ให้ Griseofulvin 500 mg/d นาน 3 เดือน
ในรายที่มี maceration มาก ควรให้ systemic antibiotic ที่คลุมเชื้อ gram negativeและ Staphylococcus aureus ด้วย

5.Tinea manum (โรคกลากที่มือ)
ลักษณะผื่นคล้ายใน tinea pedis

6. Tinea unguium (โรคเชื้อกลากที่เล็บ)
Onychomycosis เป็นคำกว้าง ใช้เรียกโรคเชื้อราที่เล็บซึ่งอาจเกิดจาก dermatophyte, nondermatophyte หรือ yeast ก็ได้
Tinea unguium จะใช้เรียกโรคเชื้อราที่เล็บที่เกิดจาก dermatophyte เท่านั้น
โรคเชื้อราที่เล็บมักพบในผู้ใหญ่ ในเด็กพบน้อย เนื่องจากในเด็กเล็บจะงอกเร็วมาก จนเชื้อรางอกไม่ทันที่จะทำให้เกิดโรค
แบ่งโรคเชื้อราที่เล็บตามลักษณะทาง clinic ได้เป็น 3 แบบ
ก. Distal subungual onychomycosis พบบ่อยที่สุด เชื้อจะเข้าทางปลายเล็บ ทำให้เกิดขุยหนาใต้เล็บและตัวเล็บหลุดออกจากพื้นเล็บ
ข. Proximal subungual onychomycosis พบน้อยมาก โดยเชื้อจะเข้าทางโคนเล็บแล้วจึงทำให้เกิดขุยใต้โคนเล็บ มักพบในคนไข้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเช่นมี HIV infection
ค. White superficial onychomycosis ต่างจากการติดเชื้อราที่เล็บทั้ง 2 ชนิดข้างต้น คือ เชื้อจะ invade ที่บนตัวเล็บโดยตรง ทำให้เห็นเป็นจุดขาวขอบเขตชัดเจนที่ตัวเล็บ เล็บจะยุ่ย. ขรุขระ
การวินิจฉัยแยกโรค
จากโรคของเล็บอื่น ๆ Psoriasis Lichen planus, จากเล็บเสียในคนไข้ที่มี peripheral vascular disease เป็นต้นจึงต้องขูดเชื้อโดยเอาจากบริเวณใต้เล็บที่เป็นขุยยุ่ยมาดูด้วยน้ำยา KOH เสมอและการทำการเพาะเชื้อรา จะช่วยวินิจฉับว่าเชื้อเป็นจาก dermatophyte หรือ nondermatophyte ซึ่งมีผลต่อการเลือกใช้ยาในการรักษา

การรักษา
Topical treatment ไม่ได้ผลต้องใช้ยารับประทาน
ในพวกที่เป็น Tinea unquium ยาที่ได้ผลคือ:-
– Griseofulvin ให้ขนาด 500-1,000 mg/d ถ้าเป็นที่เล็บมือต้องให้ยานานประมาณ 6 เดือน เล็บเท้าต้องให้ยานานอย่างน้อย 12-18 เดือน
– Itraconazole ให้ขนาด 200 mg/d ทุกวันนานประมาณ 3 เดือน หรือให้เป็น pulse treatment โดยให้ขนาด 400 mg/d ทุกวันติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้ง เป็นเวลา 3-4 เดือน
– Terbinafine ให้ขนาด 250 mg/d ทุกวันนานประมาณ6 สัปดาห์ สำหรับเล็บมือและ 3 เดือนสำหรับเล็บเท้า
– Ketocomazole ถึงแม้จะใช้ได้ผลแต่ไม่นิยมใช้เนื่องจากต้องใช้ระยะเวลาในการรักษานาน ทำให้มีโดอาสเกิดฤทธิ์ข้างเคียงของยาสูงขึ้น และอาจรุนแรงจนทำให้คนไข้เสียชีวิต
ในพวก non dermatophyte onychomycosis : Griseofulvin ใช้ไม่ได้ผล, Terbinafine ใช้ได้ผลกับ non dermatophyte บางตัวแต่ไม่ได้ผลกับพวกที่เกิดจาก candida ดังนั้นจึงนิยมใช้ Itraconazole เนื่องจากออกฤทธิ์กว้างครอบคลุมทั้งเชื้อ candida, dermatophyte และเชื้อราตัวอื่น ฟอกตัวเดือนละครั้ง